济南医疗改革正在推进。20日，在章丘市宁家埠镇向高村，当地医护人员与村民签约，当起了“家庭医生”。本报记者王媛摄
齐鲁晚报记者 王小蒙 陈晓丽 实习生 张亚冉
19日，济南公布《关于济南市公立医院综合改革实施方案的通知》（下称《方案》），规定年内按病种收费的病种不少于100个。
按病种收费是济南市医改的一大方向。其实，早在几年前就有不少县级医院试点过按病种收费，不过试点时由于医保支付方式不配套，有医院试行两年便支撑不住了。专家表示，“一口价”收费必须有医保配套政策。
按项目收费导致多做检查多开药
“去医院看个病，上来就先做一堆检查，等排队检查完，大半天时间就过去了。”与省城市民孙女士有类似经历的病患不在少数，这也是目前公立医院诊疗的日常状态。
目前到医院看病，大部分是按照项目收费，医生的收入也直接跟检查费、药费挂钩，这就可能使医院和医生有了多做检查、多开药的冲动。
为避免过度诊疗和乱收费，《方案》提出按病种收费，把整个治疗过程的费用打包，“从住院做什么检查，到手术用什么药等，都有统一规范。”省城某县级公立医院负责人解释。
根据山东省出台的按病种收费改革意见（下称“意见”），收费标准是以济南市前三年各病种平均费用为基数，按临床路径科学测算，扣除临床路径以外的费用，确定本市病种收费标准。
按照新政策制定的目标，到2016年底，济南市公立医院实施临床路径管理的病例数，要达到出院病例数的30%，并同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种不少于100个。
按病种收费一医院只坚持了两年
“按病种收费确实让利于患者，一些可做可不做的检查，也能免了。”济南一县医院的有关负责人表示，按病种收费后，医生检查、用药不再像以前一样随意，住院天数也可能会缩短，患者花费将大大降低。
其实近年来，山东省不少地市都曾进行过类似的单病种限价试点。由于遭遇“水土不服”的窘境，不少医院实行过一段时间后便难以为继。“即使还有在试点的，由于并没有选取常见病种，能惠及的患者比较有限。”
上述负责人说，由于补偿不到位，医保支付方式不匹配，医院相当于自己卡自己脖子。“像我们医院试点时，确定了白内障、剖宫产等十个常见病种，此类病人能占到住院病例数的至少30%。单病种限价后，医院收入大幅减少，以至于后来实行了两年便坚持不下去了。”
他举例说，不实行单病种限价，阑尾炎手术可能要花6000元，实行后只收3000元左右，尽管让利给了患者，但医院赚得少了，积极性也就不高。
限制医院“挑病人”可以设置奖惩
不光医院积极性不高，不少患者也处在观望状态。“一口价收费后怎么保证用药和治疗质量？都说医生是个良心活，我们患者又不懂，万一医生为了控制成本，该做的检查不让做，该用的好药不给用咋办？”济南市民李先生担心医院和医生为控制成本而“偷工减料”。
医院的实践也印证了患者存在这种担心。有媒体报道，部分医院推行单病种限价后，并没有出现病人排队竞相申报的场面，在一段时间内，享受到单病种限价手术的患者微乎其微。
“按病种收费，还可能出现医院挑病人的情况。”山东大学公共卫生学院教授徐凌忠说，一些发达国家是通过医保支付政策，限制医院挑病人的冲动。“打个比方，可以为收治难度系数大的病人的医院设置一定奖励。对挑选病人的进行‘处罚’，例如减少医保支付金额，甚至取消定点资格。”
“按病种收费的基础是临床路径管理，就是要有明确的服务流程和项目。”徐凌忠说，要根据医院近几年特定病种诊治情况，制定特定的相对科学合理的价格和服务项目，不能因为控费而使服务“缩水”。
能“节余留用”医院更有动力
在上述医院负责人看来，要激发医院推行单病种限 2638价的积极性，关键是同步改革医保支付方式，确定一个合理的支付标准。
“比如医保规定阑尾炎手术可以报销5000元，那医院通过临床路径管理，在保证病人安全的前提下，制定一个4000元的治疗方案，剩下的1000元就可以作为医院的利润。”该负责人说，节余能够留用，医院才有积极性。
对此，意见要求各市将按病种付费纳入年度医保付费总额控制范围，统一按照“总额控制、超支分担、节余留用”原则办理。“从现在的情况看，通过医保支付方式改革，按照节余留用的原则执行，从一定程度上能调动医院推行按病种收费的积极性。”徐凌忠说。
不少医生还担心有了临床路径限制后，会增加医疗纠纷风险。“每位患者年龄不同，基础健康状况不同，做同样的手术也会出现不同的并发症，如果按照统一的临床路径管理，可能会出问题。除非政策精准规定在哪些条件下，患者能够这样治疗。”省城某大型三甲医院专家表示。
“医生不适应也是原因之一。”徐凌忠分析，我国医生的治疗方式多是“自由动作”，患者看的医生不同，治疗方式可能也不同，但按病种收费后就要按照临床路径管理，“什么时候该做哪些检查将是模式化的，这需要医生去适应这种模式化操作。”
